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消化性溃疡 消化性溃疡 ?消化性溃疡(peptic ulcer)是指胃肠 道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白 酶的消化而造成的溃疡。胃和十二 指肠的慢性溃疡,即胃溃疡(gastric ulcer, GU)和十二指肠溃疡 (duodenal ulcer, DU)。 消化性溃疡 ? 全球性常见病 ? 发生于任何年龄,中年常见,十二指肠溃疡 (duodenal ulcer, DU)多见于青壮年,胃溃疡 (gastric ulcer, GU)中老年多见; ? 男性多于女性; ? 临床上DU:GU 3:1 消化性溃疡—病因和发病机制 发病基本原理:胃、十二指肠粘膜局部侵袭因 素和粘膜保护因素之间失去*衡。 (一)侵袭因素:胃酸和胃蛋白酶;药物;饮食 失调;吸烟;精神因素;幽门螺杆菌。 (二)保护因素:胃粘液—粘膜屏障;粘膜的血 液循环和上皮细胞的更新;前列腺素。 (三)其它因素:遗传因素;全身性疾病。 溃 疡 发 病 机 制 图 示 消化性溃疡—病因和发病机制 ?GU侧重于保护因素削弱 ?DU侧重于侵袭因素增强 消化性溃疡—病因和发病机制 一、幽门螺杆菌(H.pylori) ? 幽门螺杆菌感染引起的胃粘膜炎症 削弱了胃粘膜的屏障功能 ? 幽门螺杆菌促进胃酸分泌增加 幽门螺杆菌 消化性溃疡—病因和发病机制 二、非甾体抗炎药(NSAID) NSAID破坏粘膜屏障,使粘膜 防御和修复功能受损而导致消化性 溃疡,其损害作用有: 1、局部作用:胞外:非离子状态 胞内: 离子状态 消化性溃疡—病因和发病机制 2、系统作用:NSAID 前列腺素 环氧合酶(COX) COX COX-1 COX-2 ? 剂型因素无法改变 NSAID破坏粘膜屏障 ? COX-2抑制剂 消化性溃疡—病因和发病机制 三、胃酸和胃蛋白酶 “无酸无溃疡”,消化性溃疡的 最终形成是胃酸/胃蛋白酶对粘 膜自身消化所致。胃蛋白酶活性 是PH依赖性的,在PH>4时失去 活性,因此胃酸的作用是主要的。 消化性溃疡—病因和发病机制 四、其他因素 吸烟、遗传、精神紧张、胃十二 指肠运动异常、饮酒等等 消化性溃疡—临床表现 主要症状:上腹痛。部分患者可无症 状或较轻,甚至以出血、穿孔等并 发症为首发表现。 胃溃疡: 进食 疼痛 缓解 十二指肠溃疡:疼痛 进食 缓解 消化性溃疡—特殊类型 1. 复合溃疡 2. 幽门管溃疡 3. 球后溃疡 4. 巨大溃疡 5. 老年人消化性溃疡 6. 无症状性溃疡 消化性溃疡—实验室和其他检 查 1、胃镜检查及胃粘膜活组织检查 2、 X线钡餐检查 GU DU 消化性溃疡—并发症 一、出血 二、穿孔 三、幽门梗阻 四、癌变 消化性溃疡—治疗 治疗目的: ?消除病因; ?缓解症状; ?愈合溃疡; ?防止复发; ?防治并发症。 消化性溃疡—治疗 一、一般治疗 生活规律,劳逸结合,避免过 劳和精神紧张。注意饮食规律, 戒烟、酒。尽可能停用NSAID。 消化性溃疡—治疗 二、抗酸治疗 “无酸无溃疡” ? ? 抑制胃酸分泌药(抑酸剂) 中和胃酸药物(抗酸剂) 消化性溃疡—治疗 1 抑酸剂: (1)H2受体拮抗剂:西咪替丁、雷尼 替丁、法莫替丁、尼扎替丁。 (2)质子泵抑制剂(PPI):奥美拉唑、 兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索 美拉唑。 (3)胃泌素受体拮钪剂(丙谷胺) (4)抗胆碱能药物(哌仑西*)。 不同抑酸剂的作用机理 丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西* G H2 M K+ 壁 细 胞 PPI PP + + he+H H 消化性溃疡—治疗 2、抗酸剂:碱性,氢氧化铝、铝碳酸镁及 其复方制剂如胃舒*。 作用:中和胃酸。 特点:作用快,维持时间短。缓解疼痛 快,愈合溃疡慢。 应用:加强止痛的辅助治疗。 消化性溃疡—治疗 二、保护胃粘膜药物: “黏膜屏障” ? 硫糖铝(便秘、肾功能不全者不宜长期使用) ? 前列腺素类药:米索前列醇(腹泻 子宫 收缩 孕妇不宜 对于NSAID溃疡有特效) ? 铋剂(铋剂有积蓄中毒,服药期间大便变黑) ? 其他:替普瑞酮、谷胺酰胺等 消化性溃疡—治疗 三、根除幽门螺杆菌治疗 “一旦溃疡、终身溃疡” (1)促进溃疡愈合 (2)预防溃疡复发。 凡有HP感染的消化性溃疡,不论初 发或复发、活动或静止、有无合并 症,均应予根除HP治疗。 根除HP的方案 联合用药:单一药物疗效差。 ?PPI或枸橼酸铋钾为基础药物。 ?首选三联治疗: 基础药加两种抗生素: 克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋 喃唑酮。 ?根除失败,更换抗生素或四联治疗。 ?疗程7天 消化性溃疡—治疗 消化性溃疡—治疗 四、NSAID溃疡的治疗和预防 ?如病情允许,停用NSAID;病情不 允许,换用对粘膜损伤小的NSAID, 如特异性COX-2抑制剂(塞来昔布、 罗非昔布); ?停用NSAID者,予以H2RA或PPI 治疗;不能停用者,应用PPI治疗 (H2RA疗效差)。 消化性溃疡—治疗 ?长期使用NSAID者是否常规用药预 防溃疡? ?对发生溃疡的高危患者,如有溃疡 史、高龄、有严重伴随疾病、同时 应用抗凝血药或糖皮质激素者,应 常规用PPI或米索前列醇预防。 H2RA或硫糖铝不推荐。 消化性溃疡—治疗 五、溃疡复发的预防 1、根除幽门螺杆菌,停用NSAID; 2、幽门螺杆菌再感染或复燃者,再 进行根除HP治疗; 3、以下情况需长期维持治疗,预防 复发: 消化性溃疡—治疗 1) 不能停用NSAID的溃疡患者; 2) HP相关溃疡,HP未被根除; 3) HP相关溃疡,HP已根除,但曾有 严重并发症的高龄、有严重伴随病 者; 消化性溃疡—治疗 长程维持治疗方法: ?一般以H2RA常规量的半量睡前顿 服; ?NSAID溃疡的预防用PPI或米索前 列醇; ?疗程酌情而定,必要时可长达数年。 消化性溃疡—治疗 六、外科手术指征



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